HEALTH: THE PLACEBO AND NOCEBO EFFECT, SUBSTANTIAL DIFFERENCES

Desde el punto de vista psicológico, el efecto nocebo implica la anticipación negativa en forma de ansiedad, miedo o repulsión al tratamiento. Se podría decir que los seres humanos tienden a percibir aquello que esperan percibir.

From a psychological point of view, the nocebo effect implies negative anticipation in the form of anxiety, fear or revulsion towards treatment. It could be said that human beings tend to perceive what they expect to perceive.

Desde el punto de vista psicológico, el efecto placebo ocurre cuando creemos que algo nos cura cuando no es así. Es decir, pensamos que una determinada sustancia o acción, que en realidad no tiene poderes curativos, nos sana. Esto hace que, a priori, sintamos que tiene propiedades terapéuticas cuando no es así.

From a psychological point of view, the placebo effect occurs when we believe that something cures us when it does not. That is, we think that a certain substance or action, which does not really have curative powers, heals us. This means that, a priori, we feel that it has therapeutic properties when it does not.

Teniendo en cuenta lo que ya sabemos del efecto placebo y efecto nocebo como lo vimos en el articulo anterior https://agenciamundialdeprensa.com/2023/07/14/el-efecto-placebo-y-nocevo/ veremos a continuación lo siguiente….

Taking into account what we already know about the placebo effect and the nocebo effect as we saw in the previous article here. we will see the following below…

DIFERENCIAS SUSTANCIALES ENTRE PLACEBO Y NOCEBO / SUBSTANTIAL DIFFERENCES BETWEEN PLACEBO AND NOCEBO

Placebo deriva de placere (complacer, mejorar) y Nocebo de nocere (causar daño). Si bien en sentido estricto los médicos consideramos a las sustancias placebo y nocebo como componentes sin efecto farmacológico intrínseco, un mejor conocimiento de sus efectos fisiológicos nos permite reconocer los mecanismos por los que quienes las consumen pueden observar cambios en el nivel de síntomas. Los efectos placebo y nocebo pueden además modificar el impacto de sustancias con actividad farmacológica reconocida. Sin ir muy lejos, hay estudios de ciertas drogas usadas en psiquiatría o tratamiento de dolor son comparadas con placebo, los efectos son similares en ambas ramas del estudio, es más, la incidencia de efectos adversos en el grupo placebo oscila entre 19 y 26%, causando a veces la interrupción de su uso.

Placebo derives from placere (to please, to improve) and Nocebo from nocere (to cause harm). While strictly speaking, doctors consider placebo and nocebo substances to have no intrinsic pharmacological effect, a better understanding of their physiological effects allows us to recognize the mechanisms by which those who consume them may observe changes in symptom levels. Placebo and nocebo effects can also modify the impact of substances with recognized pharmacological activity. For instance, studies on certain drugs used in psychiatry or pain treatment compared them with a placebo, and the effects were similar in both study groups. Moreover, the incidence of adverse effects in the placebo group ranged between 19 and 26%, sometimes leading to the discontinuation of its use.

“Muchos estudios se han centrado en el efecto placebo desafortunadamente no hay tantos que investiguen el efecto nocebo –porque éticamente es más difícil–, aunque los investigadores están de acuerdo en que es importante minimizar sus efectos en la práctica médica”.

«Many studies have focused on the placebo effect, unfortunately there are not as many that investigate the nocebo effect -because ethically it is more difficult-, although researchers agree that it is important to minimize its effects in medical practice».

Nos encontramos frente a un tema muy importante de vida ya que ambos efectos, es decir tanto el placebo como el nocebo desempeñan un papel importante en la susceptibilidad individual, la memoria de episodios pasados, la información recibida y sobretodo en las expectativas particulares de cada quien.

We are facing a very important topic in life as both effects, namely the placebo and the nocebo, play a significant role in individual susceptibility, memory of past episodes, received information, and above all, in each person’s particular expectations.

El Efecto nocebo como ya sabemos, es un fenómeno que aparece cuando un paciente experimenta sensaciones adversas al consumir una sustancia totalmente inocua. Activando las mismas áreas del cerebro que el efecto placebo, aunque sus efectos son diametralmente opuestos y en lugar de segregar dopamina y otras hormonas relacionadas con la felicidad, como la serotonina o la oxitocina como en la del placebo, en este fenómeno aparecen la colecistoquinina y la proglumida. Sin ir muy lejos, en la crisis del covid-19 se pudo apreciar según algunos estudios realizados a la fecha que muchas personas que se aplicaron las vacunas experimentaron el efecto nocebo.

The nocebo effect, as we already know, is a phenomenon that occurs when a patient experiences adverse sensations when consuming a completely harmless substance. Activating the same areas of the brain as the placebo effect, although its effects are diametrically opposed, and instead of releasing dopamine and other hormones related to happiness, such as serotonin or oxytocin as in the placebo effect, in this phenomenon cholecystokinin and proglumide appear. Without going any further, in the COVID-19 crisis, it could be observed, according to some studies conducted to date, that many people who received the vaccines experienced the nocebo effect.

Así mismo en el efecto placebo se experimenta mejora en la salud sea física o mental y a la fecha se han realizado diversos estudios que han analizado los aspectos neurobiológicos y mecanismos psicológicos que contribuyen a la efectividad de este efecto, aunque los fundamentos biológicos, psicológicos y genéticos por los que ocurren siguen sin estar del todo claros.

Likewise, in the placebo effect there is an improvement in health, both physical and mental, and to date, several studies have analyzed the neurobiological aspects and psychological mechanisms that contribute to the effectiveness of this effect, although the biological, psychological, and genetic foundations by which it occurs are still not fully clear.

Hace algunos años atrás un estudio reveló que cuando un paciente cree que va a tomar un medicamento eficaz se activa el núcleo accumbens, (región del cerebro vinculada a los sistemas de motivación y recompensa), y segrega dopamina, una hormona que actúa como transmisor y que genera un estado de bienestar o placer. Sin embargo, otros estudios que apuntaron a que la causa podría estar vinculada a la relación que hay entre médico-paciente o inclusive en el precio de la medicina.

A few years ago, a study revealed that when a patient believes they are taking an effective medication, the nucleus accumbens (a region of the brain linked to motivation and reward systems) is activated, and dopamine, a hormone that acts as a transmitter and generates a state of well-being or pleasure, is released. However, other studies have suggested that the cause could be linked to the doctor-patient relationship or even the price of the medication.

Una institución asociada a la Escuela de Medicina de Harvard (U.S.A.), quiso comprobar el papel que ha tenido el efecto placebo en las vacunas contra la Covid-19, realizando metaanálisis en 12 ensayos clínicos, a fin de comparar las tasas de acontecimientos adversos notificados por los pacientes que recibieron las vacunas con aquellas que obtuvieron los que recibieron una inyección de placebo. Los investigadores llegaron a analizar a 45mil 380 personas de las cuales 22mil 802 personas habían sido vacunadas con el suero y las otras 22.578 con placebo. La conclusión que sacaron fue que después de la inyección de la primera dosis un 46% de los que recibieron la vacuna real sufrieron efectos adversos, mientras que un 35% de las personas que recibieron placebo experimentaron efectos adversos, como fiebre, dolor de cabeza y fatiga.

A research institution affiliated with Harvard Medical School (USA) sought to examine the role of the placebo effect in COVID-19 vaccines by conducting a meta-analysis of 12 clinical trials to compare the rates of adverse events reported by patients who received the vaccines with those who received a placebo injection. The researchers analyzed a total of 45,380 individuals, of which 22,802 had been vaccinated with the actual vaccine and the remaining 22,578 with a placebo. The conclusion they drew was that after the first dose, 46% of those who received the real vaccine experienced adverse effects, while 35% of the people who received the placebo reported adverse effects such as fever, headache, and fatigue.

Más allá de los ejemplos del placebo utilizado en estudios científicos, su impacto puede resumirse dentro de la dinámica de la consulta clínica habitual en la que pacientes y doctores interactúan en la búsqueda de un resultado positivo, es decir, el paciente trae consigo asociaciones pre-cognitivas (en las que no debe pensar o analizar, pero que incorporadas a estratos subconscientes modifican la respuesta a una medicina), emociones, expectativas de resultado (si son positivas pueden causar un efecto placebo; si son negativas, nocebo, y recuerdos (incluyendo los relacionados al resultado de haber sido expuesto a esa medicina en el pasado). El contexto externo incluye señales verbales (frases del profesional generando expectativas positivas respecto del tratamiento), señales sociales (la calidez del profesional, su voz y trato al paciente, la vestimenta, el encuentro en el consultorio), y las relacionadas al tratamiento en sí (más invasivo, más respuesta: agujas, jeringas, sustancias con sabores, olores, colores más perceptibles.

Beyond the placebo examples used in scientific studies, its impact can be summarized within the dynamics of the usual clinical consultation where patients and doctors interact in the search for a positive outcome. The patient brings pre-cognitive associations (which should not be consciously thought or analyzed but are incorporated into subconscious layers, modifying the response to a medicine), emotions, expectations of results (if they are positive, they can cause a placebo effect; if they are negative, a nocebo effect), and memories (including those related to the result of being exposed to that medicine in the past). The external context includes verbal cues (phrases from the professional that generate positive expectations about the treatment), social cues (the warmth of the professional, their voice and how they treat the patient, the clothing, the encounter in the office), and those related to the treatment itself (the more invasive, the more noticeable the response: needles, syringes, substances with flavors, smells, or more perceptible colors).

Acerca de las evidencias sobre los mecanismos que producen estos efectos nos encontramos que el advenimiento de técnicas modernas de neuroimágenes (MRI funcional, tomografía de emisión de positrones, magneto electroencefalografia) permite reconocer las estructuras involucradas en la aparición de efectos placebo y nocebo en contextos específicos tales como la respuesta al dolor, enfermedad de Parkinson y depresión. Se sabe que los placebos pueden regular la respuesta al dolor en cada una de las estructuras responsables: cortezas somatosensoriales primaria y secundaria, ínsula dorsal posterior y ventro medial, el tálamo y la corteza cingular antero dorsal. La liberación de dopamina por parte del núcleo subtalámico en pacientes con Parkinson en respuesta a placebo también ha sido demostrada. Así mismo tenemos que los opioides endógenos, endocanabinoides, dopamina, oxitocina, vasopresina y serotonina son algunos de los neurotransmisores responsables de la respuesta a placebos, en tanto que la colecistoquinina y la proglumida han sido implicados en la respuesta a nocebos (3,5). Estos mediadores han sido estudiados en contextos experimentales enfocados exclusivamente en placebo/nocebo, aunque existe creciente evidencia de que también serían responsables del efecto placebo/nocebo asociado a fármacos activos.

About the evidence regarding the mechanisms that produce these effects, we find that the advent of modern neuroimaging techniques (functional MRI, positron emission tomography, magnetoencephalography) allows us to recognize the structures involved in the appearance of placebo and nocebo effects in specific contexts such as pain response, Parkinson’s disease, and depression. It is known that placebos can modulate the pain response in each of the responsible structures: primary and secondary somatosensory cortices, posterior and ventromedial insula, thalamus, and anterior dorsal cingulate cortex. The release of dopamine by the subthalamic nucleus in Parkinson’s patients in response to placebo has also been demonstrated. Likewise, endogenous opioids, endocannabinoids, dopamine, oxytocin, vasopressin, and serotonin are some of the neurotransmitters responsible for the placebo response, while cholecystokinin and proglumide have been implicated in the nocebo response (3,5). These mediators have been studied in experimental contexts focused exclusively on placebo/nocebo, although there is growing evidence that they would also be responsible for the placebo/nocebo effect associated with active drugs.

En el largo camino recorrido en el estudio de estos efectos la ciencia reconoce los siguientes hechos:

In the long journey of studying these effects, science recognizes the following facts:

• Los placebos pueden mejorar síntomas, pero no curan Placebos can improve symptoms, but do not cure
• El efecto placebo a veces iguala al de la droga: en un experimento, el uso de rizatriptan etiquetado como “placebo” apenas logró mitigar la jaqueca en el mismo número de pacientes que aquellos tratados con placebo etiquetado como “rizatriptan”, enfatizando el impacto de condicionantes externos. The placebo effect sometimes equals that of the drug: in one experiment, use of rizatriptan labeled «placebo» barely managed to ameliorate migraine in the same number of patients as those treated with placebo labeled «rizatriptan,» emphasizing the impact of external conditions.
• La explicación anticipatoria de efectos adversos potenciales de drogas experimentales puede causar efecto nocebo entre quienes reciben placebos. The anticipatory explanation of potential adverse effects of experimental drugs may cause a nocebo effect among those receiving placebos.
• Diversos mitos respecto de las sustancias placebo y nocebo han limitado su uso o reducido la confianza en su contribución que incluyen a: solo los pacientes con trastornos psicológicos que son sensibles a su efecto, para aquellos en que los placebos son el último recurso en el tratamiento de la neurosis cuando nada más puede ofrecerse y en algunos casos, o como en el caso de estudios de dosificación de buprenorfina, el uso de placebo entre dosis de droga activa reduce la necesidad de dosis repetidas de dicha droga Various myths regarding placebo and nocebo substances have limited their use or reduced confidence in their contribution, including: only patients with psychological disorders who are sensitive to their effect, for those in whom placebos are the last resort in treatment of neurosis when nothing else can be offered and in some cases, or as in the case of buprenorphine dosing studies, the use of placebo between doses of active drug reduces the need for repeated doses of that drug
• Existe un creciente consenso en el valor del uso de placebo en la practica médica. Aunque no libre de sesgos, un estudio muestra que, en tres escuelas médicas de Chicago, cerca de 50% de 477 doctores reconocen haber utilizado y confiar en la administración de placebos There is a growing consensus on the value of placebo use in medical practice. Although not free from bias, a study shows that, at three Chicago medical schools, close to 50% of 477 doctors admit to having used and trusting the administration of placebos
• A pesar de esto, un metaanálisis que compara la eficacia de placebo versus un control sin tratamiento en diferentes enfermedades, y que incluye 114 estudios y cerca de 8000 pacientes, mostró escaso beneficio solo en variables subjetivas Despite this, a meta-analysis comparing the efficacy of placebo versus no treatment control in different diseases, and including 114 studies and nearly 8000 patients, showed little benefit only in subjective variables.

Asimismo, existe evidencia científica que busca limitar el exceso de confianza en el efecto placebo:

Furthermore, there is scientific evidence that seeks to limit the excess of confidence in the placebo effect.

• En el ámbito del tratamiento de dolor debe reconocerse que a veces el dolor comienza a mejorar espontáneamente, o debido a intervenciones no farmacológicas (incluido el placebo) antes de administrar ningún medicamento In the pain management setting it must be recognized that sometimes pain begins to improve spontaneously, or due to non-pharmacological interventions (including placebo) before any medication is administered.
• El uso de placebo puede ser sobre y mal-utilizado por médicos que desconocen el contexto ético que da valor a su uso. The use of placebo can be over-used and misused by physicians who are unaware of the ethical context that gives value to its use.

En cuanto a la ética..

Regarding ethics..

çCualquiera sea la ruta terapéutica elegida entre el profesional y el paciente, ambos tienen una expectativa formada respecto de la respuesta a ese tratamiento. Algunos expertos recomiendan incluir en la evaluación pretratamiento una escala (de 0 a 100) que represente qué espera el paciente de la terapia en cuestión (esto afecta a tratamientos activos y a placebos)

Whatever therapeutic path chosen between the professional and the patient, both have a formed expectation regarding the response to that treatment. Some experts recommend including in the pre-treatment evaluation a scale (from 0 to 100) that represents what the patient expects from the therapy in question (this applies to active treatments and placebos).

Uno de los puntos conflictivos respecto del uso de placebos se centra en si el paciente debe saber que se están utilizando: la recomendación ética aceptada es que es mejor decirle al paciente que se le está administrando un placebo, y explicar el beneficio de su uso. Específicamente en el contexto de estudios científicos en los que se incluye placebo, los formularios de consentimiento informado explican los potenciales beneficios de droga activa y placebo. En este sentido, los investigadores enfrentan un dilema: la excesiva explicación de potenciales efectos colaterales aumenta la expectativa de su existencia predisponiendo al efecto nocebo. Hay quienes proponen un consentimiento informado contextualizado para evitar ese impacto negativo.

One of the contentious points regarding the use of placebos centers on whether the patient should know that they are being used: the accepted ethical recommendation is that it is better to tell the patient that a placebo is being administered, and to explain the benefit of its use. Specifically in the context of scientific studies involving placebo, informed consent forms explain the potential benefits of the active drug and placebo. In this sense, researchers face a dilemma: the excessive explanation of potential side effects increases the expectation of their existence, predisposing to the nocebo effect. There are those who propose a contextualized informed consent to avoid this negative impact.

En el 2018 se reunió un grupo de expertos cuya misión fue generar algunas reglas básicas en su utilización y concordaron en el beneficio del uso de placebos como parte de los tratamientos activos en la medida que se provea a los pacientes de una explicación suficiente (aunque no hubo acuerdo en cuanto a cuál es la mejor forma de informar a los pacientes); conscientes de la influencia de tratamientos invasivos en la percepción de la eficacia de tratamiento por parte de los pacientes, los expertos estuvieron de acuerdo en rechazar la oferta de tratamientos invasivos solo para promover un efecto placebo más efectivo. El consenso además recomienda el uso de placebo explícito, en donde el paciente sabe que está tomando placebo, siendo consciente de los potenciales beneficios de hacerlo. Otros estudios han mostrado que, en este contexto, los pacientes reciben beneficio del placebo sin vulnerar principios éticos básicos. El panel de expertos generó recomendaciones para minimizar el efecto nocebo, y para enfatizar el valor de la relación médico-paciente como garante de la eficacia de los placebos.

In 2018, a group of experts gathered with the mission of establishing some basic rules for its use, and they agreed on the benefits of using placebos as part of active treatments, as long as patients are provided with sufficient explanation (although there was no agreement on the best way to inform patients). Recognizing the influence of invasive treatments on patients’ perception of treatment efficacy, the experts agreed to reject the offer of invasive treatments solely to enhance the placebo effect. The consensus also recommends the use of explicit placebos, where the patient knows they are taking a placebo, being aware of the potential benefits of doing so. Other studies have shown that, in this context, patients derive benefit from the placebo without violating basic ethical principles. The panel of experts generated recommendations to minimize the nocebo effect and to emphasize the value of the physician-patient relationship as a guarantor of placebo efficacy.

En resumen, el uso y beneficio de sustancias placebo han sido avalados por múltiples estudios científicos. Su uso juicioso debe idealmente ser reservado al marco de dichos estudios. El beneficio como única intervención terapéutica, aunque probado en ciertas condiciones, debe seguir estrictas reglas éticas y contar con el pleno conocimiento por parte del paciente.

In summary, the use and benefit of placebo substances have been endorsed by multiple scientific studies. Their judicious use should ideally be limited to the framework of such studies. The benefit as a sole therapeutic intervention, a